替罪羊：从“找坏人”到“看系统”

学者思考社会问题与普通民众有一个特别重要的区别：民众总是问谁是好人谁是坏人，而学者则倾向于深入探究系统。

在普通民众眼中，办好事的是清官，办坏事的是贪官；开国之君必定英明神武，亡国之君则一定昏聩无能。这可以说是一种“戏曲思维”：将历史想象成几个红脸白脸角色在舞台上唱念做打。

然而，如果你能回到历史现场，全面考察一番，就会发现事实并非如此。就拿明朝灭亡来说，真实历史更接近于崇祯皇帝殚精竭虑、夙夜在公，文官个个自认是在为国分忧，武将人人也都有自己的忠诚与难处。吴三桂原本不想卖国，祖大寿曾经很想为国家战死。这些人并非没有缺点，也并非不贪污、不怕死，但他们都是正常人 [1]。

因此，我们不应问这些人有多坏，而应该问：朝廷为什么不得不加征“三饷”？官员为什么非得报喜不报忧？农民为什么不能安分种地而只能造反？

你应该研究的是，为什么一群正常人在理性行事之下，最终却导致了系统的崩溃。

你需要用系统思维取代戏曲思维。为此，你必须克服为系统失败寻找“替罪羊（scapegoat）”的倾向。

我们不能读了那么多历史，却只读出一出又一出的道德戏剧，我们得琢磨制度工程。

跳出个体归因的习惯 #

首先，你必须从个体归因的习惯中跳出来。

社会学家 C. 赖特·米尔斯（C. Wright Mills）在 1959 年出版的《社会学的想象力》（The Sociological Imagination）一书中有个著名的说法：你得学会区分“个人困扰（personal troubles）”和“公共议题（public issues）”[2]。

米尔斯指出，在一座十万人口的城市里，如果有一个人失业，这大概只是个人困扰，他应该反思自己的技能、努力、性格和运气。但是，如果一个拥有五千万劳动力的国家里，有一千五百万人失业，这就不是“求职者眼高手低”所能解释的了。这是一个公共议题：你必须审视经济制度、产业结构、政策周期和社会资源配置。

一家公司里有一个员工造假，可以说这个员工品行不好；可如果一个部门、一个大区，乃至整个公司成百上千人都在造假，那你就不能再简单地问“怎么这么多坏人”。你必须追问这里的指标体系、奖惩机制、管理文化，是否正在系统性地逼人作恶。

这并不是说人没有责任。但是，人的能动性（agency）会强烈受到他所处的场域结构（structure）的限制。就连整天喊着改造世界的马克思，都在《路易·波拿巴的雾月十八日》一文中说：“人们创造自己的历史，但不是在他们自己选择的条件下创造，而是在既定的、从过去承继下来的条件下创造” [3]。

拿破仑发动政变是悲剧，他侄子路易·波拿巴发动政变则是闹剧……可偏偏侄子当上了长久的皇帝。你说这上哪儿说理去？

人有选择，但选择发生在结构之中。

个体归因的顽固倾向与基本归因谬误 #

个体归因确实是一种极为顽固的倾向。

如果你周围的一切本来好好的，突然之间发生了一个变化，那么你会强烈地感到，这个变化是一个有意图的行动者造成的。

这种倾向在原始环境中非常有用。草丛突然动了一下，你最好把它理解成是有一只豹子正在走过来，而不是风吹的；你宁可误判，也别漏报来自他人的恶意。

所以，要是遇到瘟疫、股灾、事故、危机，我们的大脑就很难接受“这是复杂系统在某个临界点的涌现”。它一定要问：是谁干的？

我们不但认为一定是有人干的，而且还会认为一定是那个人故意干的，是他的本性使然！

社会心理学家李·罗斯（Lee Ross）在 1977 年提出了一个概念，叫“基本归因谬误（fundamental attribution error）”[4]，意思是我们在解释他人行为时，往往高估性格、品质和意图等内在因素，而低估处境和结构等外在原因。

例如，别人迟到了，我们的第一反应是“这个人没有时间观念”，而很少想他是不是遇上了堵车之类的突发情况。一个基层员工犯错，我们第一反应是“他责任心差”；而很少想他的工作量是否超载，培训是否缺失，流程是否存在问题。

如果你相信事情是行动者导致的，又相信行动者的行为是因为他的品质，那么你就会把一个坏结果归咎于坏人。我们真的很喜欢听有反派的故事。这不就是典型的戏曲思维吗？

从安全工程学看“人因视角”与“系统视角” #

如何跳出戏曲思维，看见系统呢？我们可以借鉴安全工程中的学说。

英国心理学家詹姆斯·瑞森（James Reason）有个说法，比如发生了一起重大事故，你可以有两种视角：“人因视角（person approach）”和“系统视角（system approach）”[5]。人因视角关注一线人员：是不是这些人疏忽、懒惰、违规导致的？系统视角则问：防线为什么失效？这个系统为什么能让人犯这么大的错误？

这并不是说人没有错误，但是人犯的可能只是“显性失误（active failures）”，而系统的问题则是“潜在条件（latent conditions）”。

一线人员当场犯的错，比如按错按钮、判断失误、忘了检查，这些是显性失误。而管理决策、组织设计、预算压力、设备缺陷、培训不足、监管松弛等长期埋下的隐患，则是事故的潜在条件。这些潜在条件可能已经潜伏了很多年，一直都没事，实则正在等待某个倒霉的一线人员来引爆。

那个员工那天也是不小心，按错了按钮，结果系统就崩溃了……可是你能说这完全是他的责任吗？

这就好像有人碰倒了一张牌，导致一整排多米诺骨牌都倒了。这个人也不是没有责任，可是更大的问题难道不是这个系统为什么会被设计成多米诺骨牌吗？

瑞森研究航空、医疗、核电这些高风险组织中的事故，提出了一个“瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）”[6]。他说复杂系统通常有很多层防线：设计规范、培训流程、检查表、报警系统、监管制度、现场操作……每一层防线都可能有漏洞，合在一起就好像一块瑞士奶酪一样，中间有很多洞。

平时这些洞是错开的，危险穿不过去。

可是，在某个时刻，奶酪每一层上的洞刚好排成一条直线，事故就贯穿而出了……

也就是说，重大事故很少是单一原因造成的——那往往是多道防线同时失效的结果。

所以，你最应该整改的不是显性失误，而是潜在条件。用瑞森自己的话说，就是“我们无法改变人的本性，但可以改变人们工作的条件。”[5]

这并不是说要宽恕犯错的人，而是提醒你：如果你只处理人，不处理条件，下一次你还会得到同样的事故。

真实案例：波音737 MAX空难与得州电网危机 #

接下来看两个真实案例。出了事人们总是倾向于先找人，但其实你应该找条件。

2018 年 10 月 29 日，印尼狮航 610 航班坠毁，189 人遇难，飞机机型是波音 737 MAX。波音公司对此的反应是立即找替罪羊，说是飞行员操作不当。是啊，波音是什么公司？人家的飞机都是经过美国联邦航空局（FAA）认证的，肯定是外国航空公司的飞行员出错了！

可是紧接着，2019 年 3 月 10 日，埃塞俄比亚航空 302 航班坠毁，157 人遇难。又是波音 737 MAX，而且是以相似的方式坠毁。

这下可就压不住了。后来的调查显示，真正的问题恰恰是一串系统性的洞排成了直线 [7] ——

最靠近事故现场的那一层的洞，是一个软件，叫“机动特性增强系统（Maneuvering Characteristics Augmentation System, MCAS）”。它的作用是在特定飞行状态下自动压低机头，以补偿新发动机带来的气动变化。这个软件一旦遇到传感器给出错误数据，就可能误判飞机要失速，于是反复把机头往下压。

第二层的洞，是飞行员没有经历过针对这种错误的模拟训练。波音为了尽量避免要求航空公司花大钱重新培训飞行员，在培训手册中淡化了 MCAS 的存在。那你说为什么非要有这么一个软件呢？

第三层的洞，是波音面对空客 A320neo 的竞争，必须尽快推出新机型，就在老 737 平台上换装了更大、更靠前的发动机，导致飞机气动特性改变，可是又不想对飞机进行大改，才搞了这么一个用软件对付的办法。

第四层的洞，是波音这么干，竟然没人管。FAA 长期采用一种授权委任机制，把大量认证工作交给波音内部人员完成……等于是波音自己监管自己。

所以，你能只怪飞行员操作失误吗？你能说这是因为工程师写错了代码吗？这是整个系统的问题。

第二个案例是 2021 年，一场极端寒潮袭击了美国得克萨斯州，数百万户家庭停电，很多人失去供暖和饮用水。

灾难刚发生时，右翼舆论就找到一个替罪羊：风力发电机。天一冷，风机就冻住了，这不就说明新能源不可靠、绿色能源害死人吗？左派果然是反派啊！

可是后续调查显示 [8]，得州电网崩溃还真不能说是“风电害的”：风机确实有冻结停摆，但天然气、煤炭、核电等传统能源系统也在恶劣天气中大规模失效——其中天然气机组占了故障机组的 58%。

真正的问题是得州电网的结构。为了躲避联邦监管，这个电网是一个孤立的电网，跟别的州没有联系，邻州的电在有事的时候送不进来。

也正是因为不受联邦监管，它没有做强制的防冻改造，没有足够的冗余设计。特别是，天然气和电力互相拖死：发电需要天然气，可是采气输气本身又需要电力，那是一个死亡螺旋！

事实是那个电网早就不行了……风机冻住只不过是出事的一个契机而已。

你看，像这样分析出系统的原因，不比骂左派右派有用多了吗？如果不分析系统原因，像发生金融危机的时候只知道骂华尔街太贪婪，又有什么用呢？

替罪羊机制的深层心理需求 #

出事找替罪羊，不只是一个认知错误，而且还满足了人类更深层的心理需求。法国哲学家勒内·吉拉尔（René Girard）有一套著名理论，就叫“替罪羊机制（scapegoat mechanism）”[9]。

这个理论说，当一个共同体内部的矛盾越来越大，冲突快要失控的时候，人们会无意识地把分散的敌意集中到一个具体对象身上。这个对象可以是外族人、异教徒、某个少数群体、或者某个倒霉的个人。然后通过共同迫害这个替罪羊，大家就可以暂时恢复团结。

瘟疫来了，经济坏了，社会焦虑升高，人们处理不了，甚至理解不了这些复杂的危机，但是必须采取一个什么行动来宣泄恶气。这时候就迫切需要找到一个“投毒者”、一个“阴谋集团”、一个“内部敌人”。

说得再直白一点，替罪羊机制就是人群为了从“所有人斗所有人”的局面中走出来，转变为“所有人斗一个人”。咱们回忆一下人类历史，是不是这样？

替罪羊不是被找出来的原因，而是被选出来的出口。

替罪羊机制是文明最古老的止痛药。它从不治本，但是它能管一阵子用。

把坏事归到具体的少数人头上，社会就不用反思了。我们没问题！都是他们的错！这其实是权力最喜欢的因果模型：责任下沉，合法性就上移。

你知道最可悲的是什么吗？最热衷于维护替罪羊解释的人，恰恰是系统里最弱势的群体 [10]。为什么？因为“有个坏人害了我”，至少还是一个有希望的故事——抓住坏人，换个清官，日子就能好。而“压迫你的是整个结构，根本没有一个单独的坏人可恨”，那可就太绝望了。

也许戏曲思维最深的根，就在那一点心酸的希望里。

公正文化算法：区分不同类型的错误 #

我们还可以从另一个角度考虑替罪羊机制：到底什么是坏人？

一个官员因为收受贿赂，把工程包给了一家不称职的建筑公司，导致桥梁倒塌。你说这个官员是坏人吗？他是怎么个坏法呢？

美国安全工程顾问戴维·马克思（David Marx）有个学说叫“公正文化算法（the Just Culture algorithm）”[11]，把造成坏后果的行为分成三类，认为应该区别对待——

第一类是“人人都可能有的差错（human error）”，也就是无心之失。医生疲劳状态下看错一个药名，飞行员在混乱报警中漏掉一个步骤，对这种错误最好的办法不是惩罚，而是安慰当事人、修正系统。

因为你惩罚无心之失就会让人隐瞒错误。而隐瞒错误，系统就无法学习。

第二类是“冒险行为（at-risk behavior）”，它不是有意作恶，但的确冒了不该冒的险。

通常是人为了省时间、图方便、赶指标，慢慢偏离安全做法。比如本来应该双人复核，大家觉得麻烦就长期省掉；本来有安全流程，现场为了赶进度就绕过去。对这种行为必须纠正，但重在训练而不是惩罚，特别是要消除系统中的错误激励。

人之所以走捷径，往往是因为系统在奖励走捷径。

第三类是“鲁莽违规行为（reckless behavior）”，是明知道存在重大且不正当的风险，却为了私利硬要去做。

比如明知桥梁材料不合格还放行，明知药品造假还签字，明知安全隐患严重还强令生产。对这种人，那没话说，必须严厉追责。

这样一看就清楚了，贪官其实是第三类人。恐怕没有哪个官员一心就想“我要把国家搞坏，我要残害老百姓，我要让这个工程变成豆腐渣”，他们想的往往是“这家公司可能不如最好的公司，但应该也能干；这个材料便宜一点，应该也不会出事……”

所以贪官被捕之后都说“我当时抱有侥幸心理。”

有了这个三分法，我们就能避免两种“幼稚病”：一种是出了事一定抓坏人，一种是反正都是系统问题，谁都不用负责。其实事情往往既有人的责任，也有系统的责任。至少达到这样的颗粒度，我们才能合理追责、改进系统。

总结：质疑系统是现代人的本分 #

世界上当然有坏人。鲁莽、恶意、腐败、欺诈，都应该追责。但我们还是需要一点社会学的想象力。

如果一个坏人欺负了一个人，我们完全可以说就是因为他本身是个坏人。但如果一个坏人造成了天大的事故，甚至长期为害一方，那我们就必须问一问：这个系统到底是怎么回事，能给他那么大的杠杆？

找替罪羊是人的本能，但质疑系统也是现代人的本分。

【收束小诗】

桥倾众怒索人偿，锈入榫间水啮梁。 一足岂能成巨祸，千钉早已对寒霜。 责归末手添新祭，因溯深层见旧章。 莫向戏台寻白脸，且从制度问兴亡。

注释

[1] 侯杨方，《明亡清兴：1618—1662年的战争、外交与博弈》。人民日报出版社，2025。

[2] Mills, C. Wright. The Sociological Imagination. New York: Oxford University Press, 1959.

[3] Marx, Karl. The Eighteenth Brumaire of Louis Bonaparte. 1852.

[4] Ross, Lee. “The Intuitive Psychologist and His Shortcomings: Distortions in the Attribution Process.” In Advances in Experimental Social Psychology, vol. 10, 1977.

[5] Reason, James. “Human Error: Models and Management.” BMJ 320, no. 7237 (2000): 768–770.

[6] Reason, James. Human Error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990; Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot: Ashgate, 1997.

[7] U.S. House Committee on Transportation and Infrastructure. Final Committee Report: The Design, Development & Certification of the Boeing 737 MAX. September 2020.

[8] FERC and NERC. The February 2021 Cold Weather Outages in Texas and the South Central United States. Final Report, 2021.

[9] Girard, René. Violence and the Sacred. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1977; The Scapegoat. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1986. 另见《精英日课》第五季，《欲望》序：社会秩序的隐秘机制

[10] Jost, John T., and Mahzarin R. Banaji. “The Role of Stereotyping in System-Justification and the Production of False Consciousness.” British Journal of Social Psychology 33, no. 1 (1994): 1–27.

[11] Marx, David. Patient Safety and the “Just Culture”: A Primer for Health Care Executives. New York: Columbia University, 2001; Dekker, Sidney. Just Culture: Balancing Safety and Accountability. Farnham: Ashgate, 2012.